Ministerstvo průmyslu a obchodu ČR 

1.	Základní údaje o žádosti

Název projektu:		

2.	Údaje o žadateli

2.1.1.	Základní údaje

Obchodní firma:		
Právní forma:		
IČ:		DIČ:		
	
Způsob jednání za společnost: 		
	
Velikost podniku:
je žadatel MSP dle Nařízení EK č. 800/2008?		
Počet zaměstnanců		

2.1.2.	Adresa sídla firmy

Adresa:		

2.1.3.	Statutární zástupci

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

2.1.4.	Kontaktní osoby

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

2.1.5.	Hlavní oblast podnikání

CZ-NACE	Název CZ-NACE	

2.1.6.	Vedlejší oblasti podnikání

CZ-NACE	Název CZ-NACE	

		

2.1.7.	Podrobnější popis podnikatelských aktivit – výrobky a poskytované služby, určení trhu a zákazníků (max. 1000 znaků)

2.1.8

Obrat (v tis. Kč)	2007	2008	2009	
				
Zisk (v tis. Kč)	2007	2008	2009	

3.	Základní údaje o projektu 

Název projektu:		
	
Popis projektu a podnikatelského záměru:
(např. potřeba snížení nákladů výrobního procesu, vývoj nového výrobku pro nový trh apod. (max. 1000 znaků)

Pozn. definujte předpoklad ekonomické přínosu v číslech – např snížení nákladů o x % 

	(tato sekce by měla objasnit, proč je projekt pro podnik důležitý, na jaké problémy a hrozby v rozvoji podniku se zaměřuje a jaké příležitosti má projekt naplnit) 
	
Cíle a očekávané výstupy projektu v době trvání projektu      (bližší popis výstupů projektu – např. nižší zmetkovost nebo odpad, lepší využití materiálů a snížení nákladů, nový design produktu apod.) (max. 1000 znaků)	(Doba trvání projektu by měla být 12 měsíců, v případech odůvodněných podnikatelským záměrem mohou projekty trvat až 18 měsíců. Každý projekt by měl mít definován celkový výstup a dílčí výstupy. Identifikujte celkový výstup projektu a způsob, jakým bude podnikem využit. Identifikujte také schopnosti a dovednosti, které mají být projektem do podniku zavedeny)

Popis chybějících znalostí, odbornosti a dovedností, které má dodat partnerská univerzita 
(např. výrobní inženýrství, chemické zpracování, CAD)

(max. 1000 znaků)	(Z podnikatelského záměru musí jasně vyplývat, že podnik nedisponuje znalostmi, které jsou předmětem projektu, a že tyto znalosti jsou v odbornosti akademických pracovníků. Z projektu musí vyplývat, že chybějící znalosti nemohou být dodány pouze zaměstnáním dalšího zaměstnance. Akademický pracovník bude projektu věnovat v průměru min. 0,5 dne týdně. Tato sekce musí prokázat, že projekt tento vstup vyžaduje)

Podporované aktivity (viz článek 2.1 Výzvy):  
	
Celková výše podpory de minimis: (v Kč)
(Pozn.viz – musí odpovídat celkové částce v 8.6.)			
	
Předpokládané datum zahájení projektu (ne pozdější než 1.3.2012) :		
Předpokládané datum ukončení projektu (ne pozdější než 30.9.2013):		
	
Hlavní výstup projektu (dle CZ‑NACE):
		
Vedlejší výstupy projektu (dle CZ‑NACE):		
		
Celní kódy produkce:		

4.	Partnerská univerzita

4.1.1.	Základní údaje o univerzitě

Název:		
Fakulta:		
Katedra či jiné zodpovědné pracoviště:		
		
IČ:		DIČ:		

4.1.2.	Adresa sídla Univerzity

Adresa:		

4.1.3.	Adresa pracoviště
Adresa:		

4.1.4.	Statutární zástupci

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		

4.1.5.	Kontaktní osoba

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		

4.1.6.	Zodpovědný akademický pracovník 
(V roli akademika zdůrazněte, zda se jedná o jediného pracovníka, který se bude projektu účastnit celou dobu, nebo o hlavního pracovníka, který bude využívat odbornost dalších pracovníků. Pracovník musí strávit na projektu v průměru min. 0,5 dne týdně. Každý projekt by měl mít nejméně jednoho hlavního pracovníka a pověřeného zástupce pro případy jeho delší absence)

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		
Odborné znalosti využitelné pro projekt:	

	
Publikace:		
Hlavní role a předpokládaný čas v projektu		

Další pověřený akademický pracovník/ zástupce za akademického pracovníka

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice:		
Odborné znalosti využitelné pro projekt:	

	
Publikace:		
Hlavní role a předpokládaný čas v projektu		

4.1.7.	Přínosy pro univerzitu
(Jaké přínosy má projekt pro univerzitu – např. příležitost otestovat výzkum/technologie v praxi/prokázat význam oboru pro aplikaci v průmyslu/potenciál pro publikace, učební materiály) (max. 1000 znaků)  

5.	Detaily o podnikatelském záměru 

5.1.1.	Plánované výstupy v Projektovém plánu
(Vyjmenujte výstupy a etapy jejich dosažení, výstupy mohou zahrnovat nový design produktu, nový výrobní proces, vstup na nový trh apod.)   (max. 500 znaků)

5.1.2.	Popis využití výstupů v podnikání
(Popište další postup podniku a procesy, které povedou k využití výstupů k ekonomickým přínosům) 
(max. 500 znaků)

5.1.3.	Ekonomický přínos
(Využijte informací z bodů 5.1.1 a  5.1.2. k vyplnění tabulky; můžete přidat další řádky)

Výstup projektu	Přínos	Do ukončení projektu	1 rok po ukončení projektu	2 roky po ukončení projektu 	3 roky po ukončení projektu	
Např. nový produkt/ vstup na nový trh 	A Zvýšení obratu 					
	B Zvýšení zisku při zachování marže 					
Např. Zlepšení procesu, snížení odpadu 	C Snížení nákladů/zlepšení marže 					
	D Celkem (B+C) zvýšený zisk					

V tabulce uveďte kvalifikovaný odhad přínosů projektu a popište, na čem jsou odhady založeny. V případě, že skutečné dopady projektu očekáváte až po 3 letech od skončení projektu, vysvětlete delší návratnost a doplňte patřičné odůvodnění požadované podpory. 
Popište také další dopady projektu (např. na udržitelný rozvoj, životní prostředí apod.)

6.	Projektový plán
(Popište jednotlivé etapy a úkoly v jednotlivých etapách; pro každý úkol popište roli akademického pracovníka, Asistenta znalostního transferu a příslušného zaměstnance/zaměstnanců podniku). V šabloně níže můžete v každé etapě přidat úkoly a aktivity a další etapy. V šabloně jsou uvedeny názvy jednotlivých etap, které se v projektech běžně vyskytují. Pokud nevyhovují plánovaným aktivitám, můžete je změnit, ale projekt by měl zahrnovat aktivity typu Evaluace nebo Osvojení nových znalostí a dovedností )
____________________________________________________________________
 Projektový plán běžně zabírá 2 – 3 strany A4 při dostačující podrobnosti
Úkol	Popis úkolu	Výstup	Trvání	
Etapa 1   Definice a porozumění problému	

1
	Vysvětlete úkol, co a jak bude provedeno. Uveďte případy, kdy bude práce vykonávána na univerzitě.	Výstupem může být i zpráva. Ne všechny etapy by měly být zakončeny zprávou.	Jednotlivé projektové části by neměly být delší než 6-8  týdnů.	

2
				
Etapa 2   Vývoj řešení	

3

4

5

Etapa 3  Implementace řešení	

6

7

			

8

Etapa 4 Evaluace projektu 	

9

10

Etapa 5 Osvojení znalostí a dovedností	

11

12

7.	Zodpovědní pracovníci podniku
(Zástupce vedení podniku, který předsedá schůzkám k řízení projektu – 7.1.1. /Pověřený pracovník podniku zodpovědný za vedení a dohled na Asistentem – 7.1.2. (viz Smlouva))

7.1.1 Zástupce vedení podniku

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

7.1.2.	Pověřený pracovník podniku

Jméno:		
E-mail:		
Mobil:		
Telefon:		
Pozice ve firmě:		

8.	Kalkulace nákladů projektu

Kalkulace nákladů za služby poskytované univerzitou vedoucí k úspěšné realizaci projektu

Uveďte náklady za jednotlivé podkategorie za dobu trvání projektu. V kalkulaci musí být zahrnuty:
a)	Mzdy a pojistné akademického pracovníka:
akademický pracovník musí na projektu strávit v průměru min. 0.5 dne týdně při aktivitách v podniku, při podpoře Asistenta a transferu znalostí.
Evaluace projektu: akademický pracovník bude provádět průběžnou i finální evaluaci projektu
Mzda a pojistné Asistenta: mzda a pojistné za celý projekt a plný pracovní úvazek.
       b) Školení Asistenta – školení nutné pro efektivní realizaci projektu

Kategorie nákladů	 Vložte částku	Poznámky	
1. Mzdy a pojistné 		Celkové náklady 
zaměstnavatele	
1.1.	Mzda a pojistné akademického pracovníka
(práce na projektu + evaluace)
-do nákladů zahrňte i mzdy dalších ak. pracovníků, 
pokud jsou zahrnuti v projektovém plánu 		Min. 0,5 dne týdně 
za práci  na projektu	
1.2.  Mzda a pojistné Asistenta
 		Plný pracovní úvazek
po dobu projektu	
2. Cestovné 
 		Celkem (může zahrnovat i cestovné na relevantní konference apod.)	
2.1. Cestovné akademického pracovníka
 			
2.2. Cestovné Asistenta
 			
3. Hardware/software
 		Nutné vybavení Asistenta (PC/notebook)
Možno zahrnout pouze alikvotní část
za dobu trvání projektu	
4. Materiál 		Drobný materiál potřebný 
pro projekt	
5. Služby 
 		Celkem	
5.1. Školení Asistenta			
5.2. Služby spojené s výzkumem
 
 		Další náklady univerzity spojené s výzkumem	
6. Celkem náklady za služby 
poskytnuté partnerskou univerzitou v Kč (včetně DPH max. 1,2 mil. Kč) 

9.	Detaily o Asistentovi znalostního transferu 

(Popište požadovanou zkušenost a kvalifikaci) (max. 500 znaků)

10.	Adresa místa realizace (provozovna podniku)

Adresa místa realizace:	

11.	Prohlášení žadatele (podniku)

Žadatel souhlasí s tím, že:	
A1. poskytovatel podpory nebo zprostředkující subjekt (poskytovatelem pověřená osoba) bude zpracovávat všemi potřebnými a vhodnými způsoby veškerá data (včetně veškerých osobních údajů) uvedená v žádosti či sdělená poskytovateli nebo zprostředkujícímu subjektu v souvislosti s jejím zpracováním, a to po dobu trvání závazků žadatele, vyplývajících z poskytnutí podpory, případně po dobu do uplynutí lhůty 10 let ode dne, kdy došlo k rozhodnutí o zamítnutí projektu u žadatelů, kterým podpora nebyla udělena, za účelem posouzení a správy žádosti, jejího vyhodnocení, zpracování, rozhodování o případném udělení podpory, posuzování, kontroly a monitorování projektu, na něž byla podpora udělena, zajištění informovanosti veřejnosti a publicity projektu a za účelem výkonu ostatních práv a povinností poskytovatele a zprostředkujícího subjektu souvisejících s udělením podpory a posuzováním projektu. Tím nejsou dotčena práva a povinnosti poskytovatele podpory a zprostředkujících subjektů vyplývající z obecně závazných předpisů (např. zákona o archivnictví).	
Totéž platí pro údaje o žadateli, které vzejdou z činností vykonávaných poskytovatelem podpory, zprostředkujícím subjektem či jinou osobou podílející se na činnostech uvedených v předchozím odstavci a na realizaci projektu uchazeče.	
A2. poskytovatel podpory nebo zprostředkující subjekt může sděloval údaje uvedené v bodě A1 třetím osobám, které se účastní na implementaci programu podpory, výkonu činností uvedených v bodě A1, případně jiným osobám, jejichž informování je nezbytné pro řádný výkon těchto činností, a osobám, jejichž informovanost je nutná pro řádnou realizaci projektu. Uvedené třetí osoby jsou vázány mlčenlivostí ve vztahu k takto poskytnutým údajům.	
A3. poskytovatel podpory nebo zprostředkující subjekt může při zveřejnění seznamu vybraných projektů k poskytnutí podpory (po podpisu Rozhodnutí) zveřejnit o žadateli informace v rozsahu: název programu podpory, název žadatele, adresa žadatele, výše dotace (v Kč) a převažující NACE žadatele.	
A4. si poskytovatel nebo zprostředkující subjekt může vyžádat podle potřeby provedení externí technicko-ekonomické expertízy předložené žádosti.	
A5. u něj může být poskytovatelem podpory nebo zprostředkujícím subjektem provedena podle potřeby kontrola před zahájením realizace, v průběhu realizace a kontrola výsledků realizace projektu, účetní evidence a efektivnosti použití účelových finančních prostředků. Tímto ujednáním nejsou dotčena ani omezena práva kontrolních a finančních orgánů státní správy ČR a kontrolních orgánů EU.	

Žadatel se zavazuje, že: 	
B1. v případě, kdy bude poskytnuta podpora, zabezpečí pro účely kontroly archivaci veškeré dokumentace k projektu po dobu 10 let od ukončení projektu.	
B2. bude poskytovat poskytovateli podpory v průběhu hodnocení žádosti maximální součinnost nutnou k vydání rozhodnutí, zejména na výzvu poskytovatele podpory doplnit údaje potřebné k posouzení žádosti. Žadatel si je vědom, že v případě neposkytnutí vyžádaných dodatečných údajů poskytovatel podpory žádost zamítne.	

Žadatel prohlašuje, že:	
D1. je mu znám právní rámec poskytování dotací, daný zejména nařízeními Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1080/2006 a 1083/2006, Nařízením Komise (ES) č. 1998/2006, zákonem č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech a o změně některých souvisejících zákonů (rozpočtová pravidla), a navazujícími prováděcími předpisy, zákonem č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, zákonem č. 552/1991 Sb., o státní kontrole, zákonem č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, usnesením vlády č. 678/2003 ze dne 9. července 2003. 	
D2. ke dni podání žádosti o podporu, ani v předchozích třech (3) letech nebyl na jeho majetek prohlášen konkurz nebo povoleno vyrovnání, nebylo insolvenčním soudem rozhodnuto o úpadku. Pokud je příjemce dotace fyzickou osobou, prohlašuje dále, že mu soudem nebo správním orgánem nebyl ke dni podání žádosti o poskytnutí podpory, ani v období předchozích tří (3) let pravomocně uložen zákaz činnosti týkající se provozování živnosti.	
D3. ke dni zpracování této žádosti má vypořádané všechny splatné závazky vůči finančnímu úřadu, České správě sociálního zabezpečení, zdravotním pojišťovnám, Ministerstvu financí, jako právnímu nástupci Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, Státnímu fondu rozvoje bydlení, Státnímu fondu kultury, Státnímu fondu ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, SZIF, Celní správě, krajům, obcím a svazkům obcí.	
D4. nemá žádné nedoplatky z titulu mzdových nároků svých zaměstnanců.	
D5. ke dni podání žádosti nemá neuhrazený závazek vzniklý na základě příkazu k vrácení finančních prostředků vydaného po předchozím rozhodnutí Komise prohlašujícím, že podpora je protiprávní a neslučitelná se společným trhem.	
D6. není podnikem v obtížích (dle Nařízení Komise (ES) č. 800/2008). 	
D7. bude v záležitostech týkajících se předkládaného projektu jednat čestně a odpovědně. Žadatel si je vědom, že pokud učiní kroky k ovlivnění procesu hodnocení či administrace projektu, nebo za účelem získání informací, které nejsou žadatelům sdělovány, zakládá toto zjištění důvod k zamítnutí žádosti. Kontaktním místem pro podávání informací poskytovatel podpory.	
D8. je zaregistrován jako poplatník daně z příjmů na finančním úřadě podle § 33, odst. (1) zákona č. 337/1992 Sb., o správě daní a poplatků v platném znění, v roce podání žádosti o podporu nepřetržitě po dobu minimálně 2 let nebo že podnikatel, který vykonává v žadateli rozhodující vliv podniká po dobu delší než 2 roky (2 uzavřené účetní období).	
D9. veškeré jím předložené údaje jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti. Žadatel si je rovněž vědom možných právních dopadů v případě, kdy bude zjištěno, že byla poskytnuta podpora na základě žadatelem předložených, nepravdivých údajů.	
D10. si je vědom, že v případě získání podpory v režimu de minimis, je poskytovatel povinen dle Zákona č. 109/2009 Sb. zanést informace o takto poskytnuté podpoře a jejím příjemci do Centrálního registru de minimis.	
D11. si je vědom všech práv, povinností a právních následků vyplývajících z porušení povinností, které jsou s poskytnutím podpory spojeny a není si vědom, že by mu něco bránilo ve splnění některé z uvedených povinností.	

Datum: 

 ……………………….

Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele

………………………..
Podpis osoby oprávněné jednat za partnerskou univerzitu