Přirozené plánování rodičovství: Porovnání verzí

Přirozené plánování rodičovství (PPR) (angl. natural family planning) podle definice WHO (1988) zahrnuje „metody plánování a předcházení těhotenstvím na základě sledování přirozeně se vyskytujících známek a symptomů plodných a neplodných fází menstruačního cyklu. Lidé, kteří používají PPR k vyhnutí se početí, se zdržují v potenciálně plodných dnech pohlavního styku. Ti, kteří o těhotenství usilují, používají PPR k určení plodného období, čímž maximalizují pravděpodobnost těhotenství“.^[1] Někteří autoři „rozšiřují toto definici tak, že zahrnuje [také] identifikaci jiných období, kdy sledování přirozených známek může ukazovat na déle trvající období neplodnosti, jako např. během kojení“^[2]

Metody PPR se jinak nazývají metody periodické abstinence, metody neplodných dnů nebo (méně přesně) přirozená antikoncepce.

Problémy s terminologií

Termín „přirozené plánovaní rodičovství“ bývá z různých důvodů kritizován. Především proto, že odkazuje na velmi nejasný pojem "přirozenost"^[3] a je implicitně hodnotící. To je z hlediska odborné terminologie problematické, proto je v posledních letech v lékařských odborných pracech preferován pojem "metody založené na sledování plodnosti" nebo "metody sledování plodnosti" (angl. fertility awareness-based methods).^[3][4]

Někdy se také používá pojem "přirozená antikoncepce", který bývá definováno šířeji, jako jakákoliv "přirozená" nebo "přírodní" metoda, včetně např. přerušované soulože nebo antikoncepce rostlinného původu.^[5] Takové užití je však matoucí. Přirozené plánování rodičovství není samo o sobě antikoncepcí v úzkém slova smyslu.^[1] Slouží pouze ke zjištění fáze menstruačního cyklu s ohledem na pravděpodobnost početí v daném dnu. Vyhnutí se početí je dosaženo abstinencí od pohlavního styku.

Někteří autoři dále rozlišují tzv. kombinované metody (PPR s používáním kondomu nebo přerušované soulože v plodném období) a "čistou" formu PPR (s abstinencí od pohlavního styku v plodném období). Pro kombinované metody se v anglicky mluvicím prostředí užívá název "fertility awareness".^[6]

Náboženská přijatelnost

Určování a využití neplodných dnů je vedle trvalé sexuální abstinence jediný typ kontroly porodnosti, který katolická církev jednomyslně akceptuje jako sám o sobě morálně přijatelný.^[7][8] Důležitou roli při tom ve 20. století hrála encyklika Humanae vitae papeže Pavla VI. z roku 1968. V ní byl znova potvrzen negativní postoj katolické církve k metodám, které způsobují neplodnost pohlavního styku, ale současně byla vyjádřena podpora používání metod periodické abstinence (PPR) v případě, kdy mají manželé spravedlivý důvod k vyhnutí se početí. U ostatních hlavních proudů křesťanství není pohled na kontrolu početí jednotný, obecně lze říci, že konzervativnější protestantské směry a část pravoslavných zastávají zpravidla stejný nebo velmi podobný postoj jako katolická církev, ty liberálnější pak akceptují i další metody.^[9] Podobné názory se však vyskytují i v církvi katolické ^[10].

Rozšíření ve světě a v České republice

Nejlepší dostupné informace o počtu uživatelů metod periodické abstinence pocházejí ze statistiky Spojených národů z roku 2007.^[11] Podle ní používalo tyto metody celkem 3,6 % žen ve věku 15-49 let žijících v manželství nebo v partnerském svazku. Vycházíle-li z celkového počtu 1,13 miliard žen spadajících do této kategorie, pak 3,6 % představuje přibližně 40,7 milionů žen (respektive párů). Ve více rozvinutých zemích je to podle výše uvedeného zdroje 4,3 %, v rozvojových krajinách pak 3,4 %. Údaj pro Evropu činí 5,6 % žen, pro Severní Ameriku 1,4 % (konkrétně 1,5 % v USA podle dat z roku 2002). Z evropských zemí jsou tyto metody nejrozšířenější v Polsku (19,3 %). Obecným problémem výše uvedených statistik je skutečnost, že nerozlišují moderní metody PPR od zastaralé kalendářové metody.

Zatím chybějí podrobnější informace o tom, kolik žen (párů) používá moderní metody PPR v České republice. Ve výzkumu sexuálního chování obyvatel ČR^[12] uvedlo v roce 1993 přibližně 10 % mužů a 12 % žen, že při styku se stálým partnerem "vždy" používá metodu „neplodných dnů“. V roce 1998 však tuto metodu zmínilo pouze 8 % mužů a 6 % žen, což je statisticky průkazný pokles. Přitom 34 % mužů a 29 % žen v roce 1993 a 34 % mužů a 20 % žen o pět let později napsalo, že ji při styku se stálým partnerem používají "občas". Tato kategorie má ale nejasný význam: zahrnuje buď uživatele kombinovaných metod (antikoncepce v plodném období), nebo odhad (ne)plodného období na základě různých „lidových“ rad. Moderní metody PPR totiž z principu vyžadují dlouhodobé konzistentní užívání – nelze je používat „občas“. Navíc i zde chybí rozdělení na moderní a starší metody PPR.

Přehled metod přirozeného plánování rodičovství

Existují tři základní typy metod PPR: metody založené na délce předchozích cyklů, metody založené na sledování plodnosti a metoda laktační amenorhey (kojení).

I. Metody založené na délce předchozích cyklů nebo fixním pravidle

Tato skupina metod je použitelná pouze u poměrně malé části žen s pravidelným menstruačním cyklem. Nelze je proto považovat za dostatečně spolehlivé.

• Kalendářová metoda

V roce 1923 publikoval japonský gynekolog Kyusaku Ogino první prácí o souvislosti mezi termínem ovulace a následující menstruací. Začátkem počátkem 30. let 20. století vypracovali Smulders (v roce 1930), Ogino (1932), Latz (1932) a Knaus (1934) pravidla pro používání tzv. kalendářové metody.^[13]

Kalendářová metoda (někdy nazývána Ogino-Knausova, angl. rhythm method) předpokládá, že žena bude mít pravidelný menstruační cyklus. Z délky předchozích cyklů (nejkratšího a nejdelšího) se při ní podle určitých pravidel (každý autor uvádí poněkud odlišná) určuje počátek a konec plodného období cyklu následujícího. Tato metoda patří mezi velmi zastaralé a nespolehlivé.

• Metoda standardních dnů

Zvláště pro potřeby rozvojových zemí byla vyvinuta tzv. metoda standardních dnů (angl. Standard Days Metod)^[14] Je určena pro ženy s pravidelnými cykly v rozmezí 26-32 dnů. Jako plodné považuje období od 8. do 19. dne cyklu včetně. Je to tedy metoda používající tzv. fixní pravidlo k určení plodného období. Nevyžaduje proto nutnost matematických výpočtů. Ženy k určování dne cyklu používají tzv. CycleBeads: korálky různé barvy podle konkrétní fáze cyklu navlečené na provázku, po nichž se každý den cyklu posunuje gumový kroužek.^[15] Výhodou této metody je nenáročnost, nízké náklady, přístupnost i pro negramotné ženy. Metodu lze naučit během 20 minut.^[15] Při pravidelných cyklech je efektivita při správném používání 95 %, při typickém 88 % ^[16] Nevýhodou je, že ne všechny ženy mají cykly v intervalu 26-32 dnů.

II. Metody založené na sledování příznaků a známek plodnosti

Tyto metody (s určitým omezením u teplotní metody) lze používat i při nepravidelných cyklech, protože sledují plodnost v právě probíhajícím cyklu.

• Teplotní metoda

Teplotní metoda je založena na termogenním efektu progesteronu, jehož hladina kolem ovulace vzrůstá, velmi výrazně pak v luteální fázi. Bazální tělesná teplota proto v cyklu, kdy dojde k ovulaci, vykazuje tzv. bifázický průběh: nižší hodnoty v luteální fázi (před ovulací) a vyšší po ovulaci. Patří mezi spolehlivé metody kontroly početí.

První popis teplotní metody byl publikován v 50. letech 20. století. Existuje několik variant této metody^[17], obecně je lze rozdělit na „přísnou“ formu, kdy je pohlavní styk možný až v poovulačním neplodném období, a formu „rozšířenou“, se styky i v preovulační neplodné fázi.

• Hlenová metoda

Hlenová metoda se opírá o sledování změn charakteru hlenu děložního čípku (cervixu) a subjektivního pocitu sucha nebo vlhka u poševního vchodu. Nejrozšířenější formou je tzv. Billingsova ovulační metoda, kterou vyvinul koncem 50. let 20. století australský lékař John Billings.^[18] Jinou verzi hlenové metody představuje Creightonský model. ^[19] Pro podmínky rozvojových zemí byla vyvinuta „modifikovaná hlenová metoda“ (angl. Modified Mucus Method)^[20] a metoda „TwoDay“^[21].

• Symptotermální metoda

Vyhodnocování vzájemné korespondence více příznaků plodnosti umožňuje přesněji vymezit plodné fáze cyklu, zvláště v nestandardních podmínkách – v obdobích onemocnění, stresu apod.^[22] Toho využívá tzv. symptotermální metoda (zkratka STM), která kombinuje sledování bazální tělesné teploty, hlenu děložního čípku a některých doplňujících příznaků (např. polohy a konzistence děložního čípku, napětí v prsou, bolesti v podbříšku).

V roce 1951 vyvinul první formu této metody Josef Rötzer^[23]. V současné době se v různých částech světa používá několik mírně odlišných variant této metody.^[24] V České republice je nejrozšířenější tzv. německá varianta STM PPR^{[22] [25]} (kterou v našem prostředí popisují s některými úpravami ve svých publikacích Lázničková^[26] a Šipr a Šiprová^[27]), varianta Ligy pár páru^[28] a v menší míře Rötzerova metoda^[29]

Symptotermální metoda je v současnosti nejspolehlivější formou přirozeného plánování rodičovství. Při správném používání (tj. abstinenci v plodném období) je podle jedné studie německé varianty STM z roku 2007 pravděpodobnost neplánovaného těhotenství 0,4 za rok.^[30] Index typického užívání se v různých studiích této varianty STM pohybuje kolem 3.^[22]

• Nové technologie v oblasti PPR

I do oblasti PPR vstupují nové technologie.^[22] Vkládá se do nich naděje, že umožní zkrátit délku vyžadované abstinence na nezbytně nutnou dobu. Patří mezi ně v prvé řadě přístroje na měření hladiny hormonů v moči (např. Persona^[31], Home Ovarian Monitor). Některé z nich jsou zatím ve fázi klinického testování. Předběžné výsledky jsou povzbudivé, ale jejich efektivita zatím nepřekračuje úroveň dosaženou pomocí klasické symptotermální metody.^[32] Dále existují minipočítače, které měří a vyhodnocují bazální tělesnou teplotu (např. Baby-comp^[33], Bioself^[34]), popřípadě kombinaci teploty a měření luteinizačního hormonu v moči (Cyclotest 2 Plus^[35]). Jejich výhodou je, že si žena nemusí vést záznamy teploty, protože ty jsou uloženy v paměti počítače, ale jinak se principiálně neliší od teplotní metody. Miniaturní mikroskopy na sledování krystalizace slin se ukázaly jako nespolehlivé a lze je doporučit pouze párům, které si přejí otěhotnět.^[22]

III. Kojení: Metoda laktační amenorhey a "Ekologické kojení"

Kojení lze také za určitých podmínek pokládat za metodu bránící otěhotnění. Hormon prolaktin spouštějící tvorbu mléka totiž současně brání ovulaci. Menstruační cyklus je pak blokován a objevuje se tzv. amenorhea (nepřítomnost menstruace). Této skutečnosti využívá metoda laktační amenorhey (angl. Lactational Amenorrhea Metod – LAM). Aby mohlo kojení sloužit jako spolehlivá metoda vyhnutí se početí, je třeba splnit tato tři kritéria:

• (1.) plné nebo téměř plné kojení (tj. dítě nedostává žádnou tuhou stravu ani tekutinu kromě mateřského mléka nebo je pouze nepatrně přikrmováno; intervaly mezi kojením nesmí být delší než 4 hodiny ve dne a 6 hodin v noci);
• (2.) žena nemá menstruaci (tj. krvácení po 56. dnu od porodu);
• (3.) dítě není starší než 6 měsíců.

Za těchto podmínek je pravděpodobnost těhotenství pouze 1-2 %.^[36]

Ekologické kojení je pojem, který zavedla Sheila Kippleyová.^[37] Je to „forma kojení, při němž matka naplňuje potřebu svého dítěte po častém sání a její nepřetržité přítomnosti a při němž časté sání dítěte vede k odkladu návratu matčiny plodnosti“^[38]. Během prvních 6 měsíců se při něm pro výživu dítěte nepoužívají žádné jiné tekutiny anebo příkrm kromě mléka, žádný dudlík, kojení se přizpůsobuje aktuálním potřebám dítěte, nikoli pravidelnému režimu, a dítě spí v noci u matky.

Spolehlivost

Spolehlivost metod založených na určování plodného a neplodného období cyklu je předmětem mnoha diskusí. Někteří autoři uvádějí velmi vysoká čísla selhání PPR ^[39], jiní naopak hodnoty srovnatelné s metodami, jako je kondom nebo hormonální antikoncepce^[27]. Příčin těchto vzájemně si odporujících údajů může být několik:

• Spoléhání se na autoritu sekundárních pramenů (tj. na gynekologické učebnice a monografie autorů, kteří nejsou odborníky na spolehlivost kontroly početí), místo citování skutečných výsledků empirických studií. Jinak řečeno – autoři přejímají jeden od druhého bez ověření zastaralé informace.
• Nerozlišování zastaralé kalendářové metody od moderních metod PPR (například symptotermální).
• Nerozlišování skutečnosti, že pro každou metodu kontroly početí je třeba znát dva údaje o spolehlivosti (nikoli pouze jeden, jak se často uvádí). Zaprvé spolehlivost při správném používání metody (angl. „perfect use index“), zadruhé spolehlivost v praxi, když jsou započítány i chyby uživatelů (angl. „typical use index“).

První údaj je to, co chce především znát potenciální uživatel kontroly početí. Druhý ukazuje, jak citlivá je metoda na nedůslednost v aplikaci, jak je její správné používání obtížné a závislé na uživateli. U metod nezávislých na uživateli (např. sterilizace u ženy, nitroděložní tělísko atp.) je rozdíl mezi oběma výše zmíněnými indexy nulový. Naopak u těch postupů, jejichž účinnost je závislá na jednání uživatele, může být rozdíl značný.

• Metodologické chyby a obtíže starších studií spolehlivosti PPR.^[40] Jsou to především dva okruhy: Při určitém uspořádání výzkumu nelze zjistit skutečnou „spolehlivost metody“. Tuto metodologickou obtíž ilustruje následujícím případ:

„Představme si například, že má žena v průběhu menstruačního cyklu sedm pohlavních styků v bezpečném období a jednu soulož pak riskuje v období, kdy je už eventuální otěhotnění docela dobře možné. Když potom k otěhotnění skutečně dojde, nemůžeme jednoznačně určit, zda toto selhání můžeme připsat na vrub riskování (to je ten jeden styk v „nebezpečném“ období), nebo zda jde o chybu metody samotné (žena otěhotněla při jedné ze sedmi souloží v „bezpečném“ období).“^[41]

Zde se nejedná o problém týkající se výlučně metod PPR.^[42] Podobná obtíž nastává např. i u hodnocení spolehlivosti orální antikoncepce: Když si žena zapomene vzít jednu pilulku a posléze otěhotní, nelze s jistotou určit, zda se jedná o „selhání metody“ (žena by otěhotněla, i kdyby si pilulku vzít nezapomněla), nebo „selhání uživatelky“.

Tuto metodologickou komplikaci se podařilo v novějších studiích PPR (i ostatních metod kontroly početí) odstranit zavedením pojmu „index správného používání“ (perfect use, viz výše) místo „spolehlivost metody“. Pro výpočet „perfect use“ se používají pouze ty měsíce (menstruační cykly), v nichž byla metoda aplikována správně (podle návodu), tj. v případě PPR jsou to ty, kdy partneři neměli pohlavní styk ve správně určeném plodném období. Takový postup umožňuje zjistit reálnou spolehlivost metody a odpovídá na otázku potenciálních uživatelů: „Jaká je spolehlivost této metody, když ji budu používat správně?“

Druhou metodologickou chybou starších studií PPR i jiných metod byl postup při výpočtu Pearlova indexu. Klasicky se do čitatele výpočtu pravděpodobnosti selhání metody udával počet neplánovaných početí a do jmenovatele všechny měsíce (cykly) užívání metody, včetně těch, kdy byla metoda používána nesprávně, nebo partneři neměli pohlavní styk. Tento postup je logicky chybný a do jisté míry nadhodnocuje spolehlivost metody.^[42] Správný postup je ten, že v čitateli je počet těhotenství při správném používání (perfect use), ve jmenovateli počet cyklů při správném používání a s alespoň jedním stykem v neplodném období (tj. pouze cykly s „rizikem“ početí). Výsledkem je pak (po určité úpravě na 12 měsíců užívání) výše zmiňovaný „index správného používání“.

• Konečně posledním z možných příčin rozporuplných údajů o spolehlivosti PPR je prostá neznalost aktuálních výsledků vědeckého výzkumu v této oblasti.

Níže uvedená tabulka ukazuje přehled všech studií, které splňují výše uvedené požadavky na kvalitu studií kontroly početí. Všechny byly publikovány v odborných recenzovaných časopisech.

% žen, které otěhotní během 1 roku užívání:

Metoda	Rok publikace	Počet cyklů/měsíců	Správné užívání (%)	Typické užívání (%)
Standardních dnů	2002[43]	4035	4,8	12,0
TwoDay	2004[44]	3928	3,5	13,7
Billingsova	1990[45]	7484	3,1	20,4
Billingsova	1991[46]	8209	3,4	22,5
Billingsova	1996[47]	29867	1,1	10,5
Symptotermální	2007[48]	9005	0,4	1,8

Moderní metody PPR (tj. symptotermální a Billingsova) jsou při správném používání vysoce spolehlivé. Jejich účinnost není závislá na nepravidelnosti cyklu. Mají pravidla pro vyhodnocování příznaků plodnosti v období nemoci, práce ve směnném provozu a podobně. Nejčastějším důvodem „překvapivého“ těhotenství při jejich aplikaci je situace, kdy mají partneři pohlavní styk v období, o kterém vědí, že je plodné. Skutečných případů chyby uživatelů (nesprávný záznam příznaků plodnosti a jejich vyhodnocení) je podstatně méně.

PPR v diagnostice a léčbě neplodnosti

Přirozené plánování rodičovství lze samozřejmě použít jako metodu pro dosažení těhotenství. Sledování příznaků plodnosti a samotné ovulace má význam zvláště u párů s poruchami plodnosti. Může přispět k lepšímu načasování diagnostiky i léčby a zvyšuje tak šanci na přirozené početí.^[49]

Odkazy

Šablona:Portál Sexualita

Literatura

Česká a slovenská

• Billingsová, E. L., Billings, J. J., & Catarinich, M (2001). Atlas Billingsovej ovulačnej metódy. Trnava: Spolek svätého Vojtecha.
• Lázničková, L. a CENAP (2003). Přirozené plánování rodičovství. Průvodce symptotermální metodou. Brno: CENAP.
• Lázničková, L. a CENAP (2002). Přirozené plánování rodičovství. Kojení a návrat plodnosti. Brno: CENAP.
• Lázničková, L. a CENAP (2003). Přirozené plánování rodičovství. Neplodnost. Brno: CENAP.
• Predáč, J., & Predáčová, S. (2006). Stručná učebnice symptotermální metody přirozeného plánování rodičovství. Olomouc: Matice cyrilometodějská.
• Šipr, K., & Šiprová, H. (1995). Přirozené a spolehlivé plánovámí rodičovství. Brno: Gloria.

Cizojazyčná

• Jennings, V. H., & Arevalo, M. (2007). Fertility awareness-based methods. In R. A. Hatcher, J. Trussell, A. L. Nelson et al. (Eds.), Contraceptive technology (19th revised ed.)(pp. 343-360), New York: Ardent Media.
• Kippley, S. M. (1989). Breastfeeding and natural child spacing (2nd ed.). Cincinnati: CCL.
• Mucharski, J. (1982). History of the biologic control of human fertility. Oak Ridge: Married Life Information.
• Raith-Paula, E., Frank-Herrmann, P., Freundl, G., & Strowitzki, T. (2008). Natürliche Familienplanung heute. Heidelberg: Springer.
• Weschler, T. (2006). Taking charge of your fertility. New York: HarperCollins.

Reference

Externí odkazy

• Mýty o přirozeném plánování rodičovství Prof. MUDr. Květoslav Šipr v Teologických textech 2001/5.
• PPR podle gynekologické poradny na katolik.cz.
• Těhotenské a ovulační testy.
• PPR na primar.sk. (slovensky)

Související články

• Antikoncepce
• Ovulace
• Plodné období